Haşimato, bağışıklık sisteminin tiroid bezine karşı geliştirdiği otoimmün yanıt sonucunda ortaya çıkan ve zamanla tiroid fonksiyonlarını etkileyebilen kronik bir hastalıktır. Tiroid hormonlarının üretimindeki azalma metabolizma hızından sindirim sistemine, enerji düzeyinden ruh haline kadar birçok süreci etkileyebilir. Bu nedenle tedavide yalnızca ilaç kullanımı değil, bireyin beslenme düzeni, yaşam alışkanlıkları ve mevcut besin ögesi eksikliklerinin değerlendirilmesi de önem taşır.
Haşimato tanısı alan birçok kişi kilo kontrolünde zorlanma, sürekli yorgunluk, üşüme, kabızlık, cilt kuruluğu ve saç dökülmesi gibi yakınmalar yaşayabilir. Ancak bu belirtilerin şiddeti kişiden kişiye değişebilir ve her birey aynı klinik tabloyu göstermeyebilir.
Bilimsel çalışmalar, haşimato yönetiminde tek bir beslenme modelinin herkes için uygun olmadığını göstermektedir. Bunun yerine yeterli protein, lif, sağlıklı yağlar, vitamin ve mineral alımını destekleyen, inflamasyonu artırabilecek beslenme alışkanlıklarını azaltan ve bireysel gereksinimlere göre planlanan bir yaklaşım öne çıkar. Bu nedenle internet ortamında sıkça karşılaşılan katı yasak listeleri yerine kanıta dayalı ve kişiye özgü beslenme önerileri tercih edilmelidir.
Haşimato Nedir?
Haşimato, bağışıklık sisteminin normalde vücudu enfeksiyonlara karşı koruması gerekirken yanlışlıkla tiroid bezini hedef aldığı kronik bir otoimmün hastalıktır. Bu süreçte bağışıklık hücreleri ve üretilen antikorlar tiroid dokusunda iltihabi değişikliklere yol açar. Zamanla oluşan doku hasarı nedeniyle tiroid bezinin hormon üretme kapasitesi azalabilir.
Tiroid bezi, boynun ön kısmında yer alan ve metabolizmanın düzenlenmesinde görev alan küçük bir endokrin organdır. Salgıladığı tiroid hormonları enerji üretimi, vücut sıcaklığının korunması, kalp hızı, sindirim sistemi, sinir sistemi ve birçok metabolik sürecin normal şekilde çalışmasını sağlar. Haşimato ilerledikçe bu hormonların üretimi azalabilir ve buna bağlı olarak hipotiroidi gelişebilir.
Hastalık çoğunlukla yavaş ilerleyen bir seyir gösterir. İlk dönemlerde tiroid hormon düzeyleri normal sınırlarda kalabildiği için herhangi bir belirti görülmeyebilir. Bağışıklık sisteminin tiroid dokusuna yönelik saldırısı devam ettikçe bezin fonksiyonları etkilenmeye başlar ve hormon üretimindeki azalmaya bağlı klinik bulgular ortaya çıkabilir. Bu nedenle haşimato, birçok kişide rutin kan tetkikleri sırasında tesadüfen de saptanabilmektedir.
Haşimato Belirtileri Nelerdir?
Haşimato her bireyde aynı şekilde ilerlemez. Bazı kişilerde yıllarca herhangi bir yakınma görülmezken bazı kişilerde tiroid hormonlarının azalmasına bağlı olarak günlük yaşamı etkileyen belirtiler gelişebilir. En sık görülen belirtiler arasında şunlar yer alır.
- Sürekli yorgunluk ve halsizlik
- Kilo almaya yatkınlık
- Soğuğa karşı hassasiyet ve üşüme
- Kabızlık
- Ciltte kuruluk
- Saç dökülmesi
- Tırnaklarda kırılma
- Dikkat dağınıklığı ve unutkanlık
- Kas güçsüzlüğü
- Kas ve eklem ağrıları
- Yüzde şişlik
- Ses kısıklığı
- Adet düzensizlikleri
- Gebe kalmada güçlük
- Kalp atış hızında yavaşlama
Belirtilerin ortaya çıkışı, tiroid bezinin ne kadar etkilendiğine göre değişir. Hastalığın erken döneminde yalnızca antikor yüksekliği bulunabilir ve kişi kendini tamamen sağlıklı hissedebilir. Tiroid hormon üretimi azaldıkça metabolizma yavaşlar ve belirtiler daha belirgin hale gelir. Bu nedenle bazı kişilerde tek bir belirti görülürken bazılarında birden fazla yakınma aynı anda ortaya çıkabilir.
Haşimato Teşhisi Nasıl Konulur?
Haşimato tanısı yalnızca belirtilere bakılarak konulmaz. Değerlendirme sırasında kişinin şikâyetleri, fizik muayene bulguları ve laboratuvar sonuçları birlikte ele alınır. Gerekli görüldüğünde tiroid ultrasonografisi de tanıyı desteklemek amacıyla kullanılabilir.
Tanı sürecinde en sık değerlendirilen testler arasında TSH, serbest T4, serbest T3 ile birlikte Anti-TPO ve Anti-Tg antikorları yer alır. Özellikle Anti-TPO yüksekliği, haşimatoyu düşündüren önemli bulgulardan biridir. Ancak tek bir laboratuvar sonucu tanı koydurmaz. Sonuçların hekim tarafından klinik bulgularla birlikte değerlendirilmesi gerekir.
Haşimato Neden Ortaya Çıkar?
Haşimato, tek bir nedene bağlı olarak gelişen bir hastalık değildir. Günümüzde kabul gören görüş, genetik yatkınlığı bulunan bireylerde çevresel etkenlerin bağışıklık sistemini tetiklemesiyle ortaya çıktığı yönündedir. Bu süreçte bağışıklık sistemi tiroid bezini yabancı bir doku olarak algılar ve zaman içinde tiroid hücrelerine karşı antikor üretmeye başlar.
Aile bireylerinde haşimato veya farklı otoimmün hastalıkların bulunması riski artırabilir. Bununla birlikte genetik yatkınlığın bulunması tek başına hastalığın gelişeceği anlamına gelmez. Aynı genetik özelliklere sahip bireylerde hastalık ortaya çıkmayabileceği gibi ailesinde herhangi bir öykü bulunmayan kişilerde de görülebilir.
Kadınlarda görülme sıklığının erkeklere göre belirgin şekilde daha yüksek olması, cinsiyet hormonlarının bağışıklık sistemi üzerindeki etkisini düşündürmektedir. Özellikle orta yaş döneminde tanı alma sıklığı artarken hastalık her yaş grubunda ortaya çıkabilir.
Bazı çevresel faktörlerin de hastalığın gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. Fazla iyot alımı, bazı viral enfeksiyonlar, sigara kullanımı ve D vitamini eksikliği üzerinde en fazla araştırma yapılan etkenler arasında yer alır. Bununla birlikte bu faktörlerin tek başına haşimatoya neden olduğu söylenemez. Hastalığın ortaya çıkışı, birçok farklı etkenin bir araya gelmesiyle şekillenen karmaşık bir süreçtir.
Haşimatoda Hangi Değerler Yüksek Çıkar?
Haşimato tanısı alan kişilerde en sık dikkat çeken laboratuvar bulgusu Anti-TPO ve bazı bireylerde Anti-Tg antikorlarının yüksek olmasıdır. Bu antikorlar bağışıklık sisteminin tiroid dokusuna karşı yanıt geliştirdiğini gösterir. Ancak antikor düzeylerinin yüksek olması tek başına hastalığın şiddetini göstermez.
Hastalığın evresine göre TSH düzeyi yükselebilir, serbest T4 ve ilerleyen dönemlerde serbest T3 düzeyleri ise düşebilir. Bazı kişilerde uzun süre yalnızca antikor yüksekliği görülürken tiroid hormonları normal sınırlarda kalabilir. Bu nedenle laboratuvar sonuçları tek tek değil, bir bütün olarak değerlendirilmelidir.
Beslenme Neden Önemlidir?
Haşimato tedavisinin temelini hekim tarafından planlanan ilaç tedavisi oluşturur. Beslenme ise hastalığı ortadan kaldıran bir yöntem değil, tedavi sürecini destekleyen önemli bir yaşam tarzı bileşenidir. Tiroid hormonlarının üretimi ve vücuttaki görevlerini yerine getirebilmesi için yeterli enerji, protein, vitamin ve mineral alımı önem taşır.
Haşimato tanısı alan kişilerde demir, D vitamini, B12 vitamini ve selenyum gibi bazı besin ögelerinin eksikliği daha sık görülebilir. Bu eksiklikler her bireyde bulunmasa da varlığında yorgunluk, halsizlik ve yaşam kalitesindeki düşüş daha belirgin hale gelebilir. Bu nedenle beslenme planı hazırlanırken yalnızca kalori hesabı yapmak yerine laboratuvar bulguları da dikkate alınmalıdır.
İnternet ortamında haşimato için önerilen tek tip diyetler veya uzun yasaklı besin listeleri bilimsel olarak her birey için geçerli değildir. Yaş, fiziksel aktivite düzeyi, kullanılan ilaçlar ve günlük beslenme alışkanlıkları planlama sürecinde dikkate alınmalıdır. Kişiye özgü planlanan dengeli bir beslenme düzeni, uzun vadede sürdürülebilir sonuçlar açısından çok daha doğru bir yaklaşımdır.
Haşimato Hastaları Nasıl Beslenmeli?
Haşimato için uygulanması gereken tek bir beslenme modeli bulunmaz. Beslenme planı hazırlanırken kişinin yaşı, vücut ağırlığı, fiziksel aktivite düzeyi, tiroid hormon değerleri, kullandığı ilaçlar ve eşlik eden sağlık sorunları birlikte değerlendirilmelidir. Amaç, tiroid fonksiyonlarını destekleyecek yeterli ve dengeli bir beslenme düzeni oluştururken olası besin ögesi eksikliklerini de önlemektir.
Uzun süre uygulanan çok düşük kalorili diyetler, tek besine dayalı programlar veya bilimsel dayanağı olmayan kısıtlayıcı beslenme yaklaşımları sürdürülebilir değildir. Bunun yerine protein, sağlıklı yağ, kompleks karbonhidrat, vitamin ve mineralleri yeterli miktarda içeren çeşitli bir beslenme planı oluşturulması daha doğru bir yaklaşımdır.
Protein Kaynakları
Yeterli protein tüketimi, kas kütlesinin korunmasının yanında uzun süre tokluk sağlamaya ve günlük protein gereksiniminin karşılanmasına yardımcı olur. Protein aynı zamanda birçok hormon ve enzimin yapısında da yer alır.
Özellikle metabolizma hızının yavaşladığı dönemlerde günlük protein gereksiniminin karşılanması, kas kütlesinin korunmasına ve uzun süre tokluk sağlanmasına katkıda bulunabilir.
Protein ihtiyacının büyük bölümü kaliteli kaynaklardan karşılanmalıdır. Yağsız kırmızı et, tavuk, hindi, balık, yumurta, süt, yoğurt, kefir ve peynir yüksek biyolojik değere sahip protein içerir. Bitkisel protein kaynakları arasında ise kuru baklagiller, soya ürünleri, kinoa ve yağlı tohumlar dengeli bir beslenme planında yer alabilir. Günlük protein gereksinimi kişiye göre değiştiğinden miktar bireysel olarak planlanmalıdır.
Liften Zengin Besinler
Kabızlık, haşimato tanısı alan kişilerde sık karşılaşılan yakınmalardan biridir. Yeterli lif alımı bağırsak hareketlerinin düzenlenmesine yardımcı olurken kan şekeri kontrolünü destekler ve daha uzun süre tokluk hissi sağlayabilir.
Lif alımını artırmak için sebzelere, mevsim meyvelerine, tam tahıllara, kuru baklagillere ve yulaf gibi tam tahıl ürünlerine günlük beslenmede düzenli olarak yer verilmelidir. Lif tüketimi artırılırken su alımının da yeterli olması önemlidir. Yetersiz sıvı tüketimi lifin bağırsak üzerindeki olumlu etkisini azaltabilir.
Omega-3 Yağ Asitleri
Omega-3 yağ asitleri hücre zarının yapısında görev alan ve bağışıklık sisteminin normal işleyişini destekleyen çoklu doymamış yağ asitleridir. Haşimato ile ilgili yapılan araştırmalar devam etmekle birlikte omega-3 açısından zengin beslenmenin genel inflamatuvar yanıtın dengelenmesine katkı sağlayabileceği düşünülmektedir.
Somon, uskumru, sardalya ve hamsi gibi yağlı balıklar EPA ve DHA açısından zengin kaynaklardır. Balık tüketmeyen kişiler için ceviz, keten tohumu ve chia tohumu ALA içerir. Ancak bitkisel kaynaklardaki ALA’nın EPA ve DHA’ya dönüşüm oranı sınırlı olduğundan beslenme planı hazırlanırken bu durum göz önünde bulundurulmalıdır.
Selenyum ve Çinko
Selenyum ve çinko, tiroid bezinin normal fonksiyonlarını destekleyen mineraller arasında yer alır. Selenyum, tiroid hormonlarının aktif forma dönüşümünde görev alan enzimlerin yapısında bulunurken aynı zamanda antioksidan savunma sistemine katkı sağlar. Çinko ise bağışıklık sistemi, hücre yenilenmesi ve hormon metabolizmasında rol oynayan önemli bir mineraldir.
Haşimato tanısı alan kişilerde bu minerallerin eksikliği görülebilse de herkes için rutin takviye kullanımı doğru bir yaklaşım değildir. Gereksinim, kan tahlilleri ve beslenme öyküsü değerlendirilerek belirlenmelidir. Gereksiz takviye kullanımı yarardan çok zarar verebilir.
Selenyumun doğal kaynakları arasında Brezilya cevizi, ton balığı, sardalya, yumurta, hindi eti ve deniz ürünleri bulunur. Çinko ise kırmızı et, kabak çekirdeği, kuru baklagiller, süt ürünleri ve tam tahıllarda yer alır. Bu besinlerin dengeli bir beslenme planı içinde düzenli olarak tüketilmesi, günlük gereksinimin karşılanmasına yardımcı olabilir.
Brezilya cevizinin selenyum miktarı yetiştiği toprağa göre değişebilir. Bu nedenle günlük belirli sayıda Brezilya cevizi tüketmek yerine selenyum gereksiniminin doğal besinlerle karşılanması ve gerektiğinde sağlık profesyoneli önerisiyle takviye kullanılması daha güvenlidir.
D Vitamini ve Diğer Mikro Besinler
D vitamini, bağışıklık sisteminin düzenlenmesinde görev alan önemli vitaminlerden biridir. Haşimato tanısı alan bireylerde D vitamini eksikliği toplum ortalamasına göre daha sık görülebilir. Ancak bu durum her hastada eksiklik bulunduğu anlamına gelmez. Bu nedenle D vitamini düzeyinin kan tahlili ile değerlendirilmesi ve gerektiğinde hekimin önerdiği dozlarda yerine konması gerekir.
Demir, B12 vitamini ve folat da beslenme planı oluşturulurken göz önünde bulundurulması gereken mikro besin ögeleridir. Özellikle demir eksikliği ve B12 vitamini yetersizliği, yorgunluk ve halsizlik gibi yakınmaların şiddetlenmesine katkıda bulunabilir. Bu nedenle eksiklik saptanmadan rastgele takviye kullanmak yerine, laboratuvar bulgularına göre hareket edilmesi daha doğru bir yaklaşımdır.
Besin ögesi gereksinimini karşılamanın ilk yolu dengeli ve çeşitli beslenmedir. Takviyeler ise yalnızca eksiklik saptandığında ve uzman takibi eşliğinde kullanılmalıdır. Böylece gereksiz ürün kullanımının önüne geçilirken olası etkileşim ve yan etki riski de azaltılmış olur.
Haşimato Hastaları Ne Yememeli?
Haşimato için herkesin uyması gereken kesin bir yasaklı besin listesi bulunmaz. Bununla birlikte bazı beslenme alışkanlıkları hem genel sağlık hem de dengeli beslenme açısından uygun değildir. Amaç belirli besinleri tamamen yasaklamak değil, besin değeri yüksek seçenekleri günlük beslenmenin temelini oluşturmaktır.
Ultra İşlenmiş Gıdalar
Hazır çorbalar, işlenmiş et ürünleri, paketli atıştırmalıklar, hazır soslar ve benzeri ultra işlenmiş gıdalar yüksek oranda tuz, rafine karbonhidrat ve katkı maddeleri içerebilir. Bu ürünler vitamin, mineral ve lif açısından yetersiz olduğu için sık tüketildiğinde beslenmenin kalitesini düşürebilir. Günlük öğünlerde mümkün olduğunca doğal ve az işlenmiş besinlere öncelik verilmesi daha dengeli bir beslenme düzeni oluşturur.
İlave Şeker
Şekerli içecekler, paketli tatlılar ve şeker ilavesiyle hazırlanan ürünler yüksek enerji içerirken vitamin ve mineral açısından sınırlı bir besin değerine sahiptir. Sık tüketilmeleri kan şekeri dalgalanmalarını artırabilir ve kilo kontrolünü zorlaştırabilir. Tatlı tüketilecekse porsiyon kontrolüne dikkat edilmesi ve daha çok meyve gibi doğal kaynakların tercih edilmesi daha uygun bir seçimdir.
Trans Yağlar
Trans yağlar, kalp ve damar sağlığını olumsuz etkileyebilen yağ türleri arasında yer alır. Margarin içeren bazı hazır hamur işleri, paketli fırın ürünleri ve tekrar tekrar kullanılan kızartma yağları trans yağ içerebilir. Yemeklerde zeytinyağı gibi doymamış yağ kaynaklarının tercih edilmesi ve kızartma yerine fırın, haşlama veya ızgara yöntemlerinin kullanılması daha sağlıklı bir seçim olacaktır.
Gereksiz İyot Takviyeleri
İyot, tiroid hormonlarının üretimi için gerekli bir mineraldir. Ancak daha fazla iyot almanın tiroid bezini daha iyi çalıştıracağı düşüncesi doğru değildir. Özellikle hekim önerisi olmadan kullanılan yüksek doz iyot takviyeleri bazı haşimato hastalarında tiroid dokusunu olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle iyot desteğine yalnızca ihtiyaç olduğu durumlarda karar verilmelidir.
Alkol Tüketimi
Alkol doğrudan haşimatonun nedeni değildir. Ancak düzenli ve yüksek miktarda tüketilmesi uyku düzenini, karaciğer fonksiyonlarını ve genel sağlık durumunu olumsuz etkileyebilir. Ayrıca bazı kişilerde kullanılan ilaçlarla etkileşime girebilir. Bu nedenle alkol tüketiminin sınırlandırılması, dengeli bir yaşam tarzının önemli bir parçasıdır.
Glutensiz Beslenme Gerekli mi?
Haşimato tanısı alan birçok kişi glutensiz beslenmenin hastalığı iyileştireceğini veya tiroid antikorlarını mutlaka düşüreceğini düşünmektedir. Ancak mevcut bilimsel kanıtlar, çölyak hastalığı tanısı olmayan her haşimato hastasının glutensiz beslenmesi gerektiğini göstermemektedir. Bu nedenle glutensiz beslenme kararı kişiye özel olarak bir sağlık profesyoneli tarafından değerlendirilmelidir.
Haşimato ile çölyak hastalığı aynı hastalık değildir. Bununla birlikte her ikisi de otoimmün kökenli olduğu için birlikte görülme olasılığı toplum ortalamasına göre daha yüksektir. Kişi çölyak olmasa dahi gluten intoleransı/ hassasiyeti olabilir. Bu nedenle sindirim sistemi yakınmaları, demir eksikliği, açıklanamayan kilo kaybı veya çölyak hastalığını düşündüren bulgular varsa tanı süreci hekim tarafından planlanmalı, çölyak tanısı doğrulanırsa glutensiz beslenme diyetisyen tarafından bireye uygun şekilde düzenlenmelidir.
Çölyak tanısı bulunan bireylerde glutensiz beslenme tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. Buna karşılık yalnızca haşimato tanısı bulunan kişilerde gluteni tamamen hayatından çıkarmanın her zaman ek bir fayda sağlayacağını gösteren yeterli kanıt bulunmamaktadır.
Gluten içeren besinler tüketildiğinde şişkinlik, karın ağrısı veya sindirim sistemi yakınmaları yaşayan bazı kişilerde bireysel değerlendirme sonrasında farklı bir beslenme planı oluşturulabilir. Bu nedenle glutensiz beslenmeye başlamadan önce çölyak hastalığı açısından gerekli değerlendirmelerin hekim tarafından yapılması, ardından beslenme planının diyetisyen eşliğinde düzenlenmesi daha doğru bir yaklaşımdır.
Süt ve Süt Ürünleri Tüketilebilir mi?
Haşimato tanısı alan bireylerin en sık merak ettiği konulardan biri de süt ve süt ürünlerinin tüketilip tüketilemeyeceğidir. Güncel bilimsel veriler, yalnızca haşimato tanısı bulunması nedeniyle süt, yoğurt veya peynirin tamamen beslenmeden çıkarılmasını desteklememektedir. Ancak bu kararı bir sağlık uzmanının karar vermesi gerekmektedir.
Süt ve süt ürünleri yüksek kaliteli protein, kalsiyum, fosfor ve B12 vitamini gibi birçok önemli besin ögesini içerir. Laktoz intoleransı veya süt proteini alerjisi bulunmayan kişilerde bu besinler dengeli bir beslenme planının parçası olabilir.
Laktoz intoleransı olan bireylerde süt tüketimi sonrasında gaz, şişkinlik, karın ağrısı ve ishal görülebilir. Böyle durumlarda laktozsuz süt ve süt ürünleri tercih edilebilir ya da kişinin tolere edebildiği miktara göre beslenme planı düzenlenebilir. Bu durum haşimatodan değil, laktozun sindirilememesinden kaynaklanır.
Tiroid hormonu ilacı kullanan kişiler için dikkat edilmesi gereken nokta ise ilaç zamanlamasıdır. Levotiroksin içeren ilaçlar süt, yoğurt, kalsiyum takviyeleri ve demir preparatları ile aynı anda alınmamalıdır. Bu besinler ve takviyeler ilacın bağırsaklardan emilimini azaltabilir. İlacın aç karnına yalnızca su ile alınması ve süt ürünlerinin daha sonraki öğünlerde tüketilmesi emilimin korunmasına yardımcı olur.
Haşimato Hastalığına Dikkat Edilmezse Ne Olur?
Haşimato erken dönemde belirgin bir yakınmaya neden olmayabilir. Ancak hastalık ilerledikçe tiroid bezinde oluşan hasar artabilir ve hormon üretimi azalabilir. Bunun sonucunda hipotiroidi gelişebilir. Hipotiroidi ise metabolizma hızının yavaşlamasına bağlı olarak yorgunluk, kilo artışı, kabızlık, üşüme, cilt kuruluğu, saç dökülmesi ve dikkat dağınıklığı gibi belirtilerin daha belirgin hale gelmesine neden olabilir.
Tedavi edilmeyen veya düzenli takip edilmeyen haşimato, yalnızca günlük yaşamı değil uzun vadede genel sağlık durumunu da etkileyebilir. Uzun süre kontrol altında olmayan hipotiroidi, kan yağlarında yükselme, kalp ve damar hastalıkları açısından risk artışı, adet düzensizlikleri, doğurganlık sorunları ve gebelik sürecinde çeşitli komplikasyonlarla ilişkilendirilebilir. İleri düzey hormon eksikliği ise nadir de olsa ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir.
Haşimato tanısı alan kişilerin belirtilerinde değişiklik olmasa bile düzenli hekim kontrolüne gitmesi, ilaç tedavisini önerildiği şekilde sürdürmesi ve beslenme düzenini belirli aralıklarla gözden geçirmesi hastalığın uzun dönem yönetimi açısından önemlidir.
Sonuç
Haşimato ile yaşamak, beslenme düzeninin tamamen değişmesi gerektiği anlamına gelmez. Bilimsel temellere dayanan doğru beslenme alışkanlıklarıyla günlük yaşam daha konforlu hale getirilebilir ve gereksiz besin kısıtlamalarının önüne geçilebilir.
Haşimato tanısına uygun beslenme planı oluşturmak veya mevcut beslenme düzeninizi değerlendirmek için Diyetisyen Sidre Özemre Aytaç ile iletişime geçebilir, detaylı bilgi almak üzere iletişim sayfasını ziyaret edebilirsiniz.
*Not: Haşimato kişiden kişiye farklı seyredebildiği için bu içerikte yer alan bilgiler bireysel tanı, tedavi veya beslenme planı yerine geçmez. Beslenme düzeninizde değişiklik yapmadan önce hekim ve diyetisyene danışmanız önerilir.
